▲王俊玲，广东省名中医、医学博士、主任中医师、广东省首批名中医师承项目指导老师、硕士研究生导师。师从当代妇科八大家之一罗元恺教授以及国医大师刘敏如教授，从事妇科医教研30余年，具有丰富的临床经验。在中西医结合妇科临床工作中取得显着成绩，在不孕症、反复自然流产、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、异常子宫出血、卵巢早衰，高泌乳素血症等病证的理论研究和临床治疗方面，有较深的造诣。先后主持省365bet体育_365彩票还能玩吗_365bet365用址局课题八项，市科技局课题三项，获得广东省365bet体育_365彩票还能玩吗_365bet365用址科技进步三等奖一项，在国家级、省级杂志发表医学论文30多篇。深圳市妇幼保健院中医科在她的带领下于2010年7月被评为深圳市中西医结合妇科特色专科，2012年3月被确定为广东省十二五中医重点专科建设单位。2011年深圳市妇幼保健院被卫生部国家365bet体育_365彩票还能玩吗_365bet365用址管理局和总后勤部卫生部命名为全国综合医院365bet体育_365彩票还能玩吗_365bet365用址工作示范单位，为深圳市首家获此殊荣的单位。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是365bet体育_365彩票还能玩吗_365bet365用址宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 白某，女性，时年33岁，因“停经1+月，复发性流产病史要求保胎”2020年11月25日初诊。 患者既往月经规律，26天1次，持续3-4天，LMP：2020年10月18日，量少，既往胚胎停育两次。现停经1月余，少量阴道出血，褐色，伴腰酸。舌淡红，苔白，脉滑。 首诊证候 辅助检查：11月22日查P：15.6ng/ml，E2：205pg/ml，HCG：709.3IU/L，甲状腺功能正常，11月25日查P：23.8ng/ml，E2：238pg/ml，HCG：4769IU/L。今日B超提示宫内孕囊。 【辨证论治】 中医诊断：胎动不安。 辨证：肾虚血瘀型。 西医诊断：1、早期妊娠先兆流产；2、复发性流产。 治法：补肾养血，化瘀止血安胎。 处方： 阿胶6g、艾叶炭10g、当归炭10g、白芍10g、川芎6g、白术10g、杜仲10g、茯苓10g、续断炭10g、党参10g、桑寄生10g、苎麻根30g、甘草3g，7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。 【随诊过程】 二诊：2020年11月29日 今日查P：26.32ng/ml，E2：308pg/ml，HCG：16743IU/L。诉仍有阴道有血性分泌物，睡眠差，舌淡红，苔白，脉滑。 辨证：血虚血瘀证。 治法：养血化瘀止血。 处方： 阿胶6g、艾叶炭10g、当归炭10g、白芍10g、川芎6g、白术10g、泽泻10g、茯苓10g、黄芪10g、党参10g、熟地黄10g、苎麻根30g，7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。 三诊：2020年12月6日 今日孕48天，今日查P：23.51ng/ml，E2：685pg/ml，今日B超提示宫内早孕，孕囊25×14mm，可见胚芽，未见胎心搏动，舌红，苔白，脉细滑。 中医诊断：胎动不安。 辨证：肾虚血瘀兼血热。 西医诊断：1、早期妊娠先兆流产；2、复发性流产。 治法：补肾活血清热安胎。 处方： 黄芩10g、当归炭10g、白芍10g、丹皮10g、白术10g、杜仲10g、茯苓10g、续断炭10g、党参10g、桑寄生10g、苎麻根30g、甘草3g，7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。 四诊：2020年12月13日 今日查P：19.21ng/ml，E2：1382pg/ml，今日B超提示宫内早孕，胚胎存活，孕8周多。现自觉小腹胀，无阴道出血，时有嗳气，舌暗红，苔白，脉细滑。 辨证：肾虚血瘀，脾虚气滞。 治法：补肾化瘀，健脾理气。 处方： 当归10g、砂仁6g、川芎6g、白术10g、泽泻10g、茯苓10g、桑寄生10g、黄芩10g、党参10g、苎麻根30g、续断10g、杜仲10g，7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。 五诊：2020年12月23日 今日查P：26.91ng/ml，E2：2322pg/ml，今日B超时提示宫内早孕，胚胎存活孕9周左右，嘱定期复诊。 辨证：肾虚血瘀兼气滞。 治法：补肾活血理气。 处方： 当归10g、砂仁6g、川芎6g、白术10g、泽泻10g、茯苓10g、桑寄生10g、黄芪10g、党参10g、紫苏叶10g、续断10g、杜仲10g，7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。 六诊：2021年1月13日 今日复诊查P：32.79ug/l，HCG：75516IU/L.B超提示：宫内孕活胎约11周6天。嘱定期产检。 【按语】 患者有2次胚胎停育史，有生育要求。中医认为反复停育的主要机理为冲任损伤，胎元不固，或胚胎缺陷，不能成形，故而屡孕屡堕。临床常分为肾气亏损和气血两虚型。西医认为：复发性流产临床一般分为早期流产和晚期流产。早期流产常见的原因常为黄体功能不足，甲状腺功能低下，染色体异常等，晚期流产常见原因为宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等。治疗复发性流产当以解决患者问题为出发点，多考虑中西医结合。 本患者怀孕后动态监测孕激素、雌二醇和人绒毛膜促性腺激素，孕酮水平及雌二醇水平均理想。暂时不考虑西医治疗。 中医认为，复发性流产多因肾虚，气血亏虚有关，偶兼血热或血瘀。患者先天禀赋不足或房劳多产，均可导致肾虚冲任不固。患者2次胚胎停育史，可导致肾虚冲任不固，孕后以补肾固冲安胎为基础治疗。另外复发性流产患者容易血瘀的体质特点也不容忽视。近年来，国内外研究认为反复自然流产与血栓状态密切相关，血液高凝状态可通过改变子宫胎盘位置的血流状态，使局部形成微血栓，从而引起胎盘缺氧缺血，最终导致胚胎发育不良或流产，D-二聚体含量增高，反映了凝血和纤溶系统的双重激活，是机体处于血栓前状态的分子标志物之一。有研究表明，D-二聚体可用于反复自然流产，未孕人群流产原因的筛查。其水平越高，流产可能性越大。对于D-二聚体增高引起的反复自然流产，目前西医主要采用低分子肝素和阿司匹林进行抗凝治疗，但在临床应用中容易出现过敏反应，血小板减少，肝损伤，出血等不良反应。中医通过辨病辨证辅以活血化瘀治疗，不仅可以提高妊娠成功率，还能避免西医抗凝治疗的副作用[1］。 中医在妊娠过程中使用活血化瘀中药的历史源远流长，早在医圣张仲景《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》对妊娠有关疾病的论述中，共有10首方剂，其中包含当归、川芎等具有活血化瘀功效的药物的方剂有6首。并有“妇人妊娠，宜常服当归散主之”。常用的保胎处方“泰山磐石散”中亦有当归，川芎之品。更有王清任在《医林改错》中使用少腹逐瘀汤治疗反复流产。 对于本患者的治疗，补肾养血是基础，但始终不离化瘀。补肾养血化瘀安胎是主线。患者一诊时并无明显不适症状，但复发性流产病史已提示患者冲任受损可能性大，给予胶艾四物汤合寿胎丸加减，加固患者冲任功能，并改善患者气血状态，以支持胚胎生长。二诊患者有少量阴道出血，依然未减活血化瘀的当归和川芎。三诊更加丹皮以增加活血清热力度。四诊时使用当归芍药散加减，当归和川芎仍在。用这样的治疗方法，患者非但出血未增加，反而阴道出血停止，胚胎持续向好生长。直至12月23日复诊，患者B超提示孕9周余，胚胎良好。 现代药理学研究表明：当归多糖有较强的抗凝血和止血作用，其止血作用与促进血小板聚集作用有关。当归在凝血方面表现出双向调节作用，其抗凝血作用主要是影响内源性凝血系统，显着延长APTT，对于外源性凝血系统影响较弱，并能促进血小板聚集，这可能是他止血的作用途径[2]。川芎嗪是川芎中主要有效成分，药理研究发现川芎嗪可抵抗交感神经的血管收缩、促进血液循环、抑制血小板聚集反应、阻抑血栓形成，调节各种血管活性物质的释放[3]。对妊娠高血压疾病患者的高粘血症，高凝血症，微循环障碍，有重要的治疗作用。故临床应该突破现代许多医家认为“活血化瘀药易伤胎元而将其列为妊娠禁忌药的误区”，所谓“有故无殒，亦无殒也”。这与西医在复发性流产中大量使用肝素和阿司匹林有异曲同工之妙。 （本案编者：滕辉） 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 【参考文献】 [1]王俊玲，李亚.王俊玲女科心悟[M].深圳：海天出版社，2015：130-135. [2]韦玮，龚苏晓，张铁军，等.当归多糖类成分及其药理作用研究进展[J].药物评价研究，2009，32(2)：130-134. [3]姜宇懋，王丹．川芎嗪药理作用研究进展[J]．中国现代中药，2016， 18(10)：1364-1370. 【来源：《广东省名中医王俊玲妇科医论医案精粹》，王俊玲主审，深圳市妇幼保健院广东省名中医王俊玲传承工作室整理，2021.09，广东科技出版社，宁艳、刘昱磊、滕辉主编】
