国医大师陈民藩：运用宣肺肃降法治便秘经验

　　肺与大肠的生理联系 肺主行水，《素问·经脉别论》称肺“通调水道”，以其气的宣发与肃降运动输布水液，因肺为华盖，在五脏六腑中位置最高，汪昂《医方集解》称“肺为水之上源”。陈民藩指导临床上治疗便秘时，常用徐大椿《医学源流论》中“开上源以利下流”，即《黄帝内经》提出的“开鬼门”之法。《素问·六节藏象论》提出“肺者，气之本”，肺有主司一身之气的生成和运行的作用。《灵枢·五味》“其大气抟而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺”，肺有节律的调节，对人体全身气机的升降出入至关重要。肺气清肃下降，气机条畅，并布散津液，能促进大肠的传导，有利于糟粕的排出，大肠传导顺畅，糟粕下行，亦有利于肺气的肃降。肺与大肠在经络上相互联系：《灵枢·经脉》“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”“大肠手阳明之脉……下入缺盆，络肺，下膈，属大肠。”通过经脉的络属，一脏一腑，一表一里，一阴一阳，相互配合，组成肺与大肠构成表里关系。

　　肺与大肠的病理联系 大肠有传化糟粕和主津的生理机能。肺与大肠在病变时亦可互相影响。如肺气壅塞，失于肃降，气不下行，津液不能正常布散，津不下达，可引起腑气不通，肠燥便秘。大肠传导功能失司，及本经粪便传送至大肠末端，直至经肛门有节制地排出体外，是机能失去控制，则出现排便异常，如便秘或泄泻。反之，大肠实热，积滞不通，影响肺气的宣发肃降，从而发生呛咳气逆。肺病可传至大肠，大肠病也可累及肺系，引起病变。

　　便秘指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，便而不畅。

　　肺与大肠相表里，治疗上可用脏病治腑、腑病治脏、脏腑同治的方法。便秘以虚实为两大分类，《景岳全书·秘结》曰：“阳结者邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者正不足，宜补宜滋者也。知斯二者即知秘结之纲领矣。”实证有热结、气滞、寒积，虚证有气虚、血虚、阴虚和阳虚，便秘的基本病变属大肠传导失司，陈民藩在多年临床中，体会在基本的寒热虚实相互夹杂或相互转化，大体实热以祛邪为主，因邪留肠胃、滞塞不通，予温通、导滞、泻热治疗；虚秘以扶正为主，因肠失津润、无力助推，予益气、养血、滋阴、温阳治疗。在辨证治疗的基础上，宣肺肃降法酌情拟药物，以两至三味为佳，剂量上宜轻，轻清宣肺，为佐使之用，其不可超过主药的剂量，以免喧宾夺主，君不君，臣不臣，配伍无主次，药不达效。笔者在临床跟诊的过程中总结，实秘和虚秘的常用宣肺肃降的中药药性有异。盖肺主一身之气，轻开上焦肺气，气行则病理产物不致积聚，湿去则脾胃健运。

　　实证 实秘加桑叶、菊花、薄荷、桔梗、连翘。桑叶甘苦性凉，疏散上焦风热，善走肺络，清宣肺气，菊花辛甘性寒，清利头目肃肺，二药轻清灵动，直走上焦。吴鞠通《温病条辨》“桑叶芳香有细毛，横纹最多，故亦走肺络而宣肺气；菊花晚成，芳香味甘，能补金、水二脏”。薄荷辛凉，辛以发散，凉以清热，轻扬升浮，芳香通窍，可宣散肺中郁热。桔梗宣开肺气而通二便，《珍珠囊药性赋》“一为诸药之舟楫；一为肺部之引经”。连翘苦微寒，入心肺二经，长于散上焦风热，清心火，《珍珠囊药性赋》：“连翘之用有三：泻心经客热，一也；去上焦诸热，二也；为疮家圣药，三也。”《素问·阴阳应象大论》：“阳胜则身热，腠理闭，喘粗为之俯仰，汗不出而热。”肺气肃降，可将脏腑代谢后产生的浊液下输，成为尿液生成之源，小肠泌别清浊的机能失常，清浊不分，水液归于糟粕，就会出现便溏等症状，因此，增强肺气的肃降机能，小肠泌别清浊功能正常发挥，大便才能成形，临床上“利小便所以实大便”应用显而易见。

　　▲菊花

　　虚证 虚秘加葛根、升麻、紫菀、款冬花。葛根甘辛性凉，轻扬升散，清宣肺胃，于清热之中，鼓舞清阳之气上升。升麻辛甘微寒，性能升散，又可引脾胃清阳之气；紫菀，性温而不热，质润而不燥，长于润肺下气，开肺郁；款冬花辛温而润，润肺下。“虚则补之”，虚秘采用润肺，肺脏清虚而娇嫩，吸之则满，呼之则虚，清轻肃静，不容纤芥，肺气宣降，肺气向上向外宣发，与向内向下肃降相反相成的运动。可将脾转输来的水谷之精上输头面诸窍，将吸入之清气与谷气相融合而成的宗气，向下布散至脐，肺气充足，大肠的传化糟粕功能得以正常发挥，以助大便排出顺畅。

　　患者，男，时年56岁。因“反复大便秘结2年”来诊。平素饮食辛辣，熬夜饮酒，作息不规律。2年来自服痔康片等药物后，症状无明显好转。大便干结，3～4日/次，如羊粪状，腹胀腹痛，口干口臭，面红，心烦躁动不安，身热，小便短黄，舌红，苔黄厚，脉滑数。

　　诊断：热秘型便秘。

　　治则：宣肺泄热，润肠通便。

　　方药以麻子仁丸合黄连解毒汤加减：火麻仁12g，杏仁9g，白芍15g，黄连3g，黄柏9g，黄芩12g，芒硝12g，桑叶6g，菊花6g，桔梗6g，生甘草3g，连服5服，每日1服，餐后口服，早晚各1次。

　　二诊：服药5天后，大便2～3日/次，质软，色黄，腹胀腹痛好转。前方续服5服。

　　三诊：二诊后继服5天。大便1～2日/次，质软，无明显腹胀腹痛，寐纳佳。

　　按：麻子仁丸合黄连解毒汤加减出自宋金时期成无己编撰的《伤寒明理论》。根据“燥者润之”，王子接《绛雪园古方选注》卷上：“麻、杏润脾燥，白芍安脾阴。”火麻仁、杏仁润肠通便，其中杏仁上肃肺气，下润大肠。白芍养血敛阴，芒硝泻下攻积，润燥软坚，汉代《神农本草经》载芒硝“除寒热邪气，逐六腑积聚、结固、留癖”。黄连、黄芩、黄柏苦寒直折，清泻三焦之热。桑叶、菊花轻宣肺气，更加桔梗载药上行，宣利肺气，通调水道，起到“开鬼门，洁净府”，“去宛陈莝”之效。