▲刘志明 国医大师(1927.10-)
刘志明,第二届国医大师、中国中医科学院广安门医院主任医师,补肾通阳活血方是刘志明自拟治疗胸痹的有效方剂。刘老临床经验丰富,治疗胸痹效果甚佳,对病机有自己独特的见解。现将刘老补肾通阳活血治胸痹经验,介绍如下,以飨同仁。 胸痹是指胸中闷痛,甚则胸痛彻背,短气,喘息不得卧为主症的一种疾病,属于现代医学的冠心病、心绞痛范畴。随着现代社会生活方式及饮食结构的改变,胸痹发病率有逐年增加的趋势,成为危害人类生命健康的重要因素。 临证经验 冠心病好发于40岁以上中年人,其发病率随着年龄的增长而逐渐升高。据流行病学调查研究显示,我国冠心病发病年龄男性从45岁显着上升,而女性从50岁绝经后亦呈上升趋势,这说明中老年冠心病发病机制与衰老有关。 心肾相交,君相互动 心者,五脏六腑之大主;肾者,一身阴阳之根本。心为君主,肾乃命门,两者在生理上有着密切的联系。《素问·五脏生成篇》谓:“心之合脉也,其荣色也,其主肾也。”《素问·六微旨大论》曰:“相火之下,水气承之。”“君火之下,阴精承之。”这说明心之功能正常发挥离不开肾阴,心主血脉、主神志的功能都需要肾阴的上承和滋助。心肾两脏由经络上下关联,相互交通。肾藏精,心主血,精血相互化生,心居上焦属阳主火,以下降为和;肾居下焦属阴主水,以上升为顺。生理状态下,肾水上济于心,使心火不亢;心火下温于肾,使肾水不寒。同时,命门之火上升,生心中之火,心阴下降,滋肾中之水。朱丹溪曰:“人之有生,心为之火居上,肾为之水居下,水能升而火能降,一升一降无有穷已,故生意在焉。”刘志明提出人的生命,依靠心火肾水的正常升降,水火既济,心肾交通,则机体阴阳平衡协调。若水火不济,人体阴阳失衡,则疾病丛生。胸痹心痛患者多存在心肾同病状态,故治疗上应心肾同治。 阴为阳基,治宜滋阴补阳 冠心病多发于中老年人,其不争的事实已经被现代医学所证实。生长壮老已是生命活动的自然规律。老年冠心病病因病机与其精血亏虚、肾气虚弱有着密切的关系。《黄帝内经》曰:“肾恶燥。”阐明肾为水脏,主藏精、主津液之理。燥则阴精受伤,肾精耗损,甚则髓竭津枯。肾阴不足,无以生血,致营阴暗耗,脉道空虚,犹如“无水行舟”,血行失畅,血液瘀滞则发为本病。而世人补肾多喜壮阳补肾,不顾阴精之盈虚,实为火之由也。 本虚标实,扶正不忘祛邪 《素问·通评虚实论》云:“邪气盛则实,精气夺则虚。”刘志明认为,胸痹心痛病证为本虚标实之证,其发生首先责之正气虚弱,如五脏衰弱、气血阴阳亏虚等,其中尤以宗气不足为病之因,心阳亏虚为病之本,肾阴匮乏为病之根;寒邪、瘀血、痰浊、气滞等邪气为标,对疾病的发展转归亦有一定影响,其中尤以痰浊瘀血为要。《金匮要略》云:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。”极虚者,虚极及肾,元阴元阳不足也。“责其极虚”,道破了胸痹之根本所在,乃至引起寒凝、气滞、血瘀、痰浊的阻痹,则为阴弦也。 典型医案 患者,女,时年58岁,2009年12月5日初诊。诉因“胸闷、胸痛反复发作1年,加重1周”就诊。患者1年前,因觉胸闷、胸痛就诊于某综合医院,诊断为冠心病,并行支架植入术。术后患者症状得到改善,但未消除,时有发作。1周前,患者突觉胸闷、胸痛,虽历时短暂,无放射感,但程度明显较前加重,服用相关药物,缓解不明显,故前来就诊。现精神可,气短,体温正常,唇无紫绀,心率73次/分,律齐,未闻及病理性杂音,肢体稍觉困重,舌淡红,苔薄黄,脉沉细弱。 诊断:(肾阴亏虚,心阳瘀阻型)胸痹(西医称为冠心病)。 治法:滋肾活血,通阳化浊。 药用补肾通阳活血方:瓜蒌15g,薤白12g,首乌12g,桑椹15g,杜仲12g,丹参9g,太子参12g,半夏9g,枳壳9g,川芎4.5g,三七粉1g(冲服),炙甘草12g。14服,水煎服。 12月21日二诊:胸闷、胸痛明显减轻,肢体困倦亦改善,纳可,睡眠一般,二便调,守原方加减。 2010年1月5日三诊:服上药,胸闷、胸痛进一步减轻,肢体困重消失,纳可,睡眠一般,二便调。守方加减。 1月19日四诊:胸闷、胸痛基本消失,纳可,睡眠一般,二便调。随访半年未复发。 按:患者中年女性,平素操劳,肾阴不足,运血无力,故而经血瘀滞脉道之中,不通则痛,因而时有胸闷、胸痛也。今次发病患者尚觉肢体困着,乃邪气阻遏胸中阳气所致,胸中之阳气乃一身之阳气也,因此治当以滋肾通阳,行气活血化浊之法,使患者心痛症状得以控制,体现了中医治病求本、辨证论治、标本兼治的思想。补肾通阳活血方组成为制首乌、桑椹、瓜蒌、薤白、三七等,主要治疗肾阴亏虚、心阳瘀阻之胸痹心痛患者。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰:“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之。”故刘志明选择以瓜蒌薤白半夏汤加减,以通心阳,合首乌延寿丹以滋肾阴。 方中制首乌、瓜蒌为君药以滋肾通阳,心肾为水火之藏,肾之阴为全身阴液的根本,肾水充盛,则可上滋心阴,使心火不亢;心为火脏,心火旺盛则可下温肾水,使肾水不寒。现代药理研究证实,瓜蒌皮能扩张冠状动脉,对抗垂体后叶素所致的急性心肌缺血有明显保护作用,对冠心病患者具有缓解胸闷和化瘀作用,合枳壳可宽胸行气;何首乌总苷通过降脂、主要是抗氧化具有稳定斑块的作用。桑椹、薤白、杜仲为臣药,桑椹助制首乌滋阴,合杜仲以补肾,薤白助瓜蒌通心阳。薤白提取物可促进纤维蛋白溶解,抑制血小板聚集和释放,保护缺血再灌注心肌。半夏、三七、丹参、太子参、川芎为佐药,行气化浊祛瘀,炙甘草为使药,既可以益气补中,又可以调和诸药。全方从心肾着手,共奏“滋肾活血、通阳化浊”之功。 《素问·上古天真论》云:“五八,肾气衰,发堕齿槁。六八,阳气衰竭于上,面焦,发鬓斑白。七八,肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极。八八则齿发去。”随着年龄增长肾精渐亏、肾气渐衰,肾阴亏虚,则不能滋养五脏之阴,心阴内耗,心火偏旺,灼津成痰,痰瘀交结,痹阻心脉,发为胸痹。下元虚衰是老年人的基本生理特点,也是诸病病理基础。胸痹心痛大多发生于老年人,老年人肾气衰弱,阴阳俱不足。阴为阳基,无阴精之形,则阳无以载,若肾阴亏损,心肾不交,心火独亢,营阴暗耗,脉道空虚,血流滞涩,心脉不通,胸阳失展,发为胸痹。故补肾应强调补肾阴之不足。 郑重申明: 由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。■
【来源:中国365bet体育_365彩票还能玩吗_365bet365用址报,内容选自《中国365bet体育_365彩票还能玩吗_365bet365用址报》2023年2月24日第五版,刘如秀、刘宇、徐利亚 中国中医科学院广安门医院】