国医大师许润三：治疗闭经经验

　　闭经是妇科临床常见疾病，有原发性与继发性之分。原发性闭经是指女子年满16周岁，月经尚未来潮；继发性闭经是指正常月经发生后，又停闭6个月以上。原发性闭经往往伴有先天生殖器官发育异常，药物不能奏效。

　　许润三认为中医学的理论核心是脏腑、经络、气血，气血既是脏腑功能活动的产物，又是人体生命活动的重要物质基础，气血在生理上相互资生，相互为用。气为血之帅，即气能生血、行血、摄血；血为气之母，即血能养气、载气。女性以血为本，以血为用。月经的主要成分是血，气充血盈，气畅血和，共同维持月经的正常来潮。病理上，气血又可相互影响，气病可及血，血病可及气。气血相辅而行，气行则血行，气滞则血滞。若因大病、久病，气血受损，气血亏虚，冲任失养，血海不能充盈，则致闭经；若因情志变化异常，气血运行不畅，气滞血瘀，冲任受阻，血海不能满盈，亦可导致闭经。

　　许润三认为月经的主要成分为血，而血的化生、封藏、 运行、 统摄均在脏腑功能正常的基础上得以实现。肝藏血，肾藏精，肝肾同源，精血互生，肝主疏泄，肾主封藏，一开一合共同维持子宫的藏泄功能，使月经按时来潮。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾虚则无力运化水谷精微， 导致气血不足， 致使月经减少，甚至闭经。正如《黄帝内经》所云：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”许润三认为这段条文正是说明女子有隐曲难解之情，思虑过度，劳伤心脾，脾失运化，导致胃不受纳，饮食日少，气血生化乏源，血海不充，不能满盈，导致闭经。所以，脏腑功能失调是引起闭经的重要因素。

　　历代医家对闭经病因病机的认识不外乎虚实两端，许润三治疗闭经亦不离虚实两证，用药上既考虑到疾病病机的虚实不同，又要照顾到疾病发展的不同阶段。许润三认为闭经的本质为虚，平时调理应以补肾为主，根据病人体质和症状不同，分为肝肾阴虚、肾阳虚、肾虚痰湿3种证型。许润三常用方药如下：

　　肾气亏虚，症见月经停闭，腰膝酸软，头晕耳鸣，小便频数，面色晦黯，舌淡红，苔薄白，脉沉细者，自拟调冲方：仙茅10g，仙灵脾10g，当归10g，川芎10g，女贞子20g，紫河车10g，柴胡10g，鸡血藤25g，羌活6g。

　　肝肾阴虚，兼见手足心热，颧红，盗汗，舌红少苔或无苔，脉沉细数者，可 选用熟地10g，当归30g，白芍10g，山萸肉10g，紫河车10g，枸杞子20g，女贞子20g，川断30g，香附10g，益母草10g等。

　　肾阳虚，兼见畏寒肢冷，小便清长，夜尿频数，性欲减退，舌淡，苔薄白，脉沉细而无力者，可选用仙茅10g，仙灵脾10g，巴戟10g，肉苁蓉10g，女贞子20g，枸杞子20g，沙苑子20g，菟丝子20g，香附10g，益母草10g等。

　　肾虚痰湿体胖者，可选用：鹿角霜10g，生黄芪30g，当归30g，白术15～30g，枳壳15g，半夏10g，昆布10g，益母草10g等。许润三认为此方可消除卵巢周围痰脂，刺激卵泡突破，恢复排卵。经临床观察，一般患者先体重减轻，继之月经恢复正常。

　　▲当归

　　闭经实证有两种情况：一是患者治疗后出现白带增多，乳房及小腹胀，为月经将至，可因势利导，补气活血通经一周；若不来月经仍继续调补。二是有些初诊闭经病人，当前有月经来潮之势，许润三常用活血通经药为瓜蒌根散加味：桂枝10g，桃仁10g，䗪虫10g，赤白芍各10g，花粉10g，牛膝10g，丹参30g。单纯气滞血瘀一般不会引起闭经，只有在肾虚前提下，受环境、精神因素等影响，方可形成闭经。故理气活血通经只能作为闭经治疗过程中的一种手段，而调整卵巢功能，促排卵仍需补肾。

　　闭经一证，治疗疗程长，患者依从性较差，疗效亦不理想，故为妇科难治病证之一。闭经既可看作是一个病，又是许多疾病所表现出的一个证，许润三主张治疗闭经应辨病辨证相结合，首先要了解是器质性，还是功能性病变，要参照西医诊断及盆腔B超情况，在辨病中辨证，辨证中辨病。以闭经为主要症状的内分泌疾病，如高催乳素血症、多囊卵巢综合征、甲状腺功能低下等，由于症状及病理变化各有其特点，可在辨证的基础上，选择有针对性的药物加以治疗，辨证与辨病相结合，以提高治疗效果。

　　多囊卵巢综合征，以月经稀发或闭经、不孕、肥胖、多毛为主症。根据其体胖、卵巢囊性病变、包膜增厚等特点，辨证应以肾虚痰湿为主，在补肾的基础上配伍半夏、陈皮、南星、昆布等化痰之品，同时配合丹参、穿山甲活血通络促排卵，此法与现代医学行腹腔镜下，对卵巢激光打孔，促排卵有异曲同工之妙。

　　高催乳素血症，以月经稀发或闭经、不孕、溢乳为主症，主要病机为肝郁肾虚，冲任失调，气血紊乱。治疗应在补肾基础上，疏肝退乳，引血下行。临床可选用柴胡、香橼皮调理冲任之气，炒麦芽退乳，牛膝引血下行。

　　甲状腺功能低下，以月经稀发或闭经、不孕、浮肿、基础代谢低、性功能减退为主症，主要病机为脾肾阳虚，治疗以温肾健脾法提高甲状腺功能。临床常选用调冲方合当归芍药散加减。

　　子宫发育较小，内膜薄者，多在调冲方的基础上加鹿茸、龟板、鹿角胶等血肉有情之品。

　　患者，女，时年32岁。2007年3月6日初诊。诉停经7个月。患者16岁月经初潮，自初潮后月经时有后错，周期在30～90天，量偏少，色暗红，无明显痛经。近一年工作紧张，心情郁闷，出现月经稀发，4～6个月一行。末次月经2006年8月，量少。现已停经近7个月。曾服中药治疗2个月，仍未行经。现感精神不振，腰酸乏力，手足冰凉，白带很少，大便偏干，2日1次。舌暗红，苔薄白，脉细。盆腔B超示：子宫偏小，子宫内膜厚5mm，双附件正常。查血雌二醇（E2）偏低，催乳素（PRL）升高，睾酮（T）、促卵泡生成素（FSH）、黄体生成素（LH）均在正常范围。垂体MRI未见明显异常。

　　诊断：（肾虚精亏，肝气郁结型）闭经（西医称为继发性闭经、高催乳素血症）。

　　治则：温肾填精，养血疏肝。

　　方药：仙茅10g，仙灵脾10g，巴戟肉10g，鹿角胶10g（烊化），紫河车20g，菟丝子30g，枸杞子20g，沙苑子20g，山萸肉10g，当归30g，白芍15g，香附10g，益母草25g，炒麦芽30g，柴胡10g，鸡血藤25g。14服，水煎服。

　　服药后精神状态明显好转，大便正常。继续服上方14剂。服药后小腹胀，白带增多，手足温，舌质正常，脉细略滑。此为药物奏效，月经将至之征兆，当因势利导，活血通经。

　　处方：桂枝10g，桃仁10g，䗪虫10g，赤白芍各10g，花粉10g，牛膝10g，丹参30g，红花10g，香附10g，益母草25g，川断30g，当归10g。

　　患者服上方7服后，月经来潮，量偏少，色黯红，小腹坠痛，带经4天净。脉沉细。月经第3天复查E2仍偏低，PRL、T、FSH、LH均在正常范围。继续用初诊方化裁调理。2个月后，月经来潮。期间基础体温（BBT）有双相改变。此后守原方案治疗3个月，月经正常来潮。患者于2008年初结婚，2009年3月顺产一男婴。

　　按：患者先天禀赋不足，肾气虚弱，天癸晚至，故初潮晚；再加之工作压力过大，情志不遂，肝失条达，肝郁血虚，则可加重肾精亏虚、冲任不足，使血海不能按时满盈，故周期延后，经量少，渐致闭经；肾虚鼓动无力，故精神疲惫，腰酸乏力；肾阳不足，失于温煦，则手足冰冷；肾精不足，故白带很少，大便偏干。治以温肾养血疏肝获效。