国医大师陈绍宏：膈下逐瘀汤验案四则

　　患者蒋某，男，时年49岁。以“喘促、胸闷8年，加重1月”为主诉就诊。症见动则胸闷、喘促，泡沫痰，桶状胸，肺部听诊双肺呼吸音低，肋间隙增宽，纳食少，大便不成形，疲倦乏力，舌质暗，苔薄白，脉弦细，血压120/100mmHg，既往慢性支气管炎病史8年。

　　诊断：（痰湿蕴肺、肺气闭郁，兼肺脾两虚型）哮喘（西医称为肺纤维化）。

　　治则：宣肺平喘、化痰止咳、健脾益肺。

　　方选三拗汤、桔梗汤、瓜蒌薤白半夏汤合香砂六君子加味。4服。

　　二诊：服上药4服后，患者痰减少，大便成形，胸闷、气喘仍未见缓解，舌质暗、苔薄白，脉弦细。建议查胸部CT，后回示：慢性支气管炎、肺气肿、双肺纤维化灶。辨证气滞血瘀证，拟以活血逐瘀、宽胸理气，方选膈下逐瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。药用红花、桃仁、当归、赤芍、川芎、丹参、乌药、延胡索、香附、枳壳、五灵脂、郁金、炙黄芪、瓜蒌皮、薤白、清半夏、生甘草。4服，水煎服，2日1服，下同。

　　三诊：服上药4服后，患者喘促胸闷缓解，无痰，上方去瓜蒌皮、薤白、清半夏，7服。

　　四诊：服上药7服后，喘促胸闷明显缓解，可做一般家务劳动， 继服14服。后随访患者，未再诉特殊不适，生活自理，行动自如。

　　按：患者初诊时以“喘促、胸闷”为主要症状，兼见泡沫痰，纳食少，大便不成形，结合慢支炎病史。辨证痰湿蕴肺、肺脾两虚，予宣肺化痰、健脾益肺，然并未奏效。次诊，CT提示肺纤维化，舌质暗，脉弦细，予活血化瘀之法，气喘明显好转。陈绍宏指出：患者仅见舌质暗， 并未见其它血瘀症状，此时需结合西医病理，肺纤维化病理为肺间质炎症、增生、纤维化改变，以换气功能障碍为主，典型表现为动则气喘，这和以通气功能障碍为主的疾病（如慢阻肺使用宣肺化痰法）所不同，使用活血化瘀法主要在于增加肺动脉血流量，改善通气血流比值。在此并强调肝纤维化则不用活血化瘀法，因其病机不同，另有他法。

　　患者罗某，女，时年53岁。双侧乳房胀痛，月经量少有血块，舌淡红、苔白腻，脉濡，彩超：双侧乳腺增生，左侧乳房有一小结节。

　　诊断：（痰瘀阻络型）乳癖（西医称为乳腺增生）。

　　治则：活血祛瘀、行气止痛、化痰散结。

　　方选膈下逐瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤加减：红花、桃仁、当归、赤芍、川芎、丹参、乌药、延胡索、香附、枳壳、五灵脂、郁金、瓜蒌皮、薤白、清半夏、生甘草。4服。

　　二诊：服首诊药4服后，患者胀痛缓解，继服7服。

　　三诊：服二诊药7服后疼痛消失，继服7服巩固疗效。

　　按：乳腺增生症归属于中医学的 “乳癖”，其病机多为情志内伤，肝气郁结，失于疏泄，以致气滞血瘀痰凝互结阻于乳络而成“乳癖”，治疗以活血祛瘀、行气止痛、化痰散结为法，方选膈下逐瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤。此例患者以乳房胀痛为主要症状，经血夹块，彩超提示左乳结节，结合舌脉辨证为痰瘀阻络证不难。然陈绍宏强调：乳腺增生症的西医病理改变为增生，对其可直接辨病使用膈下逐瘀汤。

　　患者李某，男，时年83岁，胸闷、心累、气紧，动则加剧，平时一般活动即感心前区憋闷，频发心前区疼痛，服硝酸甘油可缓解，无咳嗽咯痰，肺部听诊无异常，舌淡红，苔薄白，脉沉细无力，CT血管造影术（冠脉CTA）：右侧冠状动脉第一弯处狭窄90%，左前降支狭窄75%。患者因年龄及体质因素未能行冠脉支架植入术，遂前来就诊。

　　诊断：（血瘀型）真心痛（西医称为冠心病）。

　　治则：活血逐瘀、通阳散结、行气止痛。

　　方选膈下逐瘀汤合瓜蒌薤白桂枝汤加减：红花、桃仁、当归、赤芍、川芎、丹参、乌药、延胡索、香附、枳壳、五灵脂、郁金、瓜蒌皮、薤白、桂枝、生甘草。4服。

　　二诊：服上药4服后，患者心累、胸痛缓解，感疲倦、气短，上方去五灵脂，加生晒参，继服7服。

　　三诊：服上药7服后，心累、胸闷、疲倦明显缓解，可从事简单家务劳动，上方去瓜蒌、薤白、桂枝，继服14服。

　　四诊：服上药14服后，患者诉精神佳，日常生活可自理，予益气活血散（生晒参、丹参、川芎、三七粉）打粉长期服用。

　　按：此例患者西医冠心病诊断明确。陈绍宏指出，对于西医诊断明确的疾病，其中一部分可以直接辨病治疗，“执简驭繁”；患者冠脉CTA提示血管明显狭窄，当使用活血化瘀药，改善循环。同时患者以频发胸痛、胸闷、心累为主要症状，中医辨证亦为胸中血瘀。

　　患者刘某，男，时年61岁，右侧胸部疼痛，持续顿痛，夜间加剧，不甚剧烈，无压榨濒死感，胸部CT：右侧胸膜增厚，右侧胸腔少量积液，无外伤史，纳眠可，二便调，舌质暗红、苔薄白，脉弦紧。

　　诊断：（血瘀型）胸痛（西医称为慢性胸膜炎）。

　　治则：活血逐瘀、行气止痛。

　　方选膈下逐瘀汤加减：红花、桃仁、当归、赤芍、川芎、丹参、乌药、延胡索、香附、枳壳、五灵脂、郁金、生甘草。4服。

　　二诊：服上药4服后，胸痛缓解，继服上方7服。

　　三诊：服上药7服后，胸痛消失，上方加炙黄芪继服，3月后复查胸部CT：未见明显异常。

　　按：此例患者胸痛，痛有定处，夜重，结合舌脉，中医辨证胸中血瘀证，予膈下逐瘀汤效果显着。陈绍宏在此指出：患者西医考虑为慢性胸膜炎，对于慢性炎症类疾病，如慢性胸膜炎、心包炎、慢性膜炎、慢性盆腔炎等，均可使用膈下逐瘀汤，并收到满意的疗效。

　　膈下逐瘀汤出自《医林改错》，原方由红花、桃仁、当归、赤芍、川芎、牡丹皮、乌药、延胡索、香附、枳壳、五灵脂、生甘草12味药组成。桃仁、红花破血逐瘀，以消积块；当归、赤芍养血活血，与逐瘀药同用，使瘀血去而不伤阴血；香附、枳壳、乌药、延胡索、五灵脂行气化瘀止痛；川芎“血中之气药”，增强逐瘀之力；甘草调和诸药。陈绍宏将原方中的牡丹皮易为丹参和郁金，丹参活血祛瘀，祛瘀生新而不伤正，郁金活血，又能行气解郁。诸药合用共奏活血祛瘀、行气止痛之功。“气为血之帅”，气能生血，亦能行血，且活血药多耗气，故气虚者，常加生晒参，益气活血、顾护正气；血虚者，加黄芪（与原方中当归组成当归补血汤）补气生血；胸闷、痰多者，加瓜蒌、薤白、清半夏祛痰散结、宽胸理气；心绞痛者，加瓜蒌、薤白、桂枝温通心阳、行气止痛。

　　原方主治膈膜以下、上腹部血瘀积块等疾患，陈绍宏将其应用拓展至胸、腹血瘀诸证，强调“是其证，用其方”。膈下逐瘀汤证常见：胸腹部慢性疼痛、痛有定处，瘀血，舌紫暗，脉弦细或涩，外伤或其它疾病史。凡属膈下逐瘀汤证，均可使用此方，不拘泥何病。如胸肋骨骨折、皮下血肿、带状疱疹后遗神经痛、肋间神经痛、不明原因的胸痛、不明原因的腹痛等使用膈下逐瘀汤，均收到满意疗效。从陈绍宏的临证思路中，不难发现陈绍宏善用西医病理生理指导用药，体现“辨病与辨证相结合”，中医治病首当辨证论治，但对于一些西医诊断明确的疾病，运用西医学病理生理机制来指导用药，往往往能抓住核心，起到事半功倍的效果。