▲阮士怡 国医大师(1917.2-2020.2)
阮士怡,第二届国医大师,天津365bet体育_365彩票还能玩吗_365bet365用址大学第一附属医院主任医师、教授,从事中医内科学医疗、教学、科研工作70年,常化裁经方,自创效验方,形成了独特的诊疗风格,尤其对冠心病的治疗积累了丰富的经验。
多数中医学者支持耳鸣为肾虚证,治以补肝肾为主,亦有从肝、胆、脾、心、气血辨治耳鸣者。阮士怡治疗耳鸣,不局限于肾虚,既重视心、肝、肾三脏精血亏虚之本,又不忘胆火、痰热、瘀血等标实,标本兼顾、多脏同调,临床多获佳效,现将阮士怡治疗耳鸣的临证思路介绍如下,以飨同仁。
耳鸣多重肾、肝、心
《黄帝内经》曰:“肾开窍于耳,耳为肾之外候……脱精者则耳聋。”《杂病源流犀烛》载:“耳鸣者,聋之渐也,惟气闭而聋者则不鸣,其余诸般耳聋,未有不先鸣者。”均提示耳聋与肾虚关系密切。《灵枢·经脉》曰:“胆足少阳之脉……其支者,从耳后入耳中,出走耳前,至目锐后……络肝,属胆,循胁里……”肝为刚脏,体阴用阳,肝肾之阴不足,阴不制阳,肝阳升发太过,血随气逆,亢扰于上,故致耳鸣,均说明了耳与肝胆的联系,因此,临床中不少医家从肾、肝胆论治耳聋、耳鸣疾患。
《黄帝内经》曰:“心通窍于耳,阳气上甚而跃,故耳鸣也。”清代徐春甫《古今医统大全》曰:“忧愁思虑则伤心,心虚血耗必致耳鸣耳聋。”心血濡养耳窍,心血健旺则耳聪目明,若心虚血耗,心阴亏虚或久病耗伤阴血,阴血不足,血不达耳窍,耳脉不充,神不内守,则耳失静谧,发为耳鸣。清代叶天士《临证指南医案》曰:“如心肾两亏,肝阳亢逆,与内风上旋,蒙而为耳鸣暴聋者……因症施治,从虚从实,直如庖丁之导空矣。”故而心火旺盛、心阴不足、心肾不交等均可致耳鸣,可见心与耳鸣的发生关系密切。阮士怡认为,耳鸣的发生责之肾、肝、心三脏,应首辨虚实。耳鸣以虚证者为多见,虚证耳鸣,多起病缓,病史长,多伴腰膝酸软、头晕目眩、心烦少寐、潮热盗汗、舌红苔少、脉细数等症。
辨证不忘痰、火、瘀
王节斋《明医杂着》曰:“耳鸣证……世人多作肾虚治,不效,殊不知此是痰火上升,郁于耳中而为鸣,郁甚则壅闭矣。”提出耳鸣不可拘泥于肾虚,阮士怡临证多重视患者肝气不舒、肝胆火旺等因素对内科疾病的影响。《素问·至真要大论》云:“厥阴之胜,耳鸣头眩。”《杂病源流犀烛》曰:“有怒气厥逆,气壅于上而聋者。”故而临证治疗耳鸣,不忘肝胆疏泄失调之因。肝胆枢机不利,引起气壅不通,经气闭塞,壅则窍闭神匿,内外不通,亦可致耳聋耳鸣,治当以清肝泻火、行气活血为主。《医林改错》载:“耳孔内小管通脑,管外有瘀血,靠挤管闭,故耳聋。”临证常配当归、赤芍、丹参、川芎、路路通等,养血活血通窍。
久病患者病程较长,精神情绪多受影响,睡眠饮食也受波及,因而亦可见肝郁脾虚之证,加之久病入络、久病必瘀,故又多夹瘀、夹郁、夹痰、夹湿。故虚证耳鸣虽以虚为主,但又兼夹实邪,虚实夹杂,多脏同患致病。
治宜标本兼顾,多脏同调
《古今医统大全》云:“凡用清痰降火之药,须兼味辛行气通窍之药,方得治法之要……有峻用痰火药则反伤脾胃,亦不能开其塞;有急补气虚则火愈上,而亦不能开。惟以前法,痰火药中佐以辛温之味,细细平治,自然痊愈。”盖耳为清空之窍,清阳交会流行之所,如有水衰火实、肾虚气厥者,或受风热火郁之邪侵袭,或痰热、瘀血阻滞,则皆可致耳鸣失聪。阮士怡治耳鸣,多以滋补心、肝、肾之阴治本,兼顾清热化痰逐瘀治标,标本兼顾、多脏同调,使清静灵明之气上走清空之窍,则耳鸣除矣。
▲当归
典型医案
患者,女,时年44岁,2014年6月12日初诊。诉耳鸣伴眩晕1年。患者1年前患突发性耳鸣,呈高音调,耳部堵塞感、胀闷不适,伴眩晕,劳累、饥饿后加重,平日性情急躁易怒,发作时以右耳明显。2013年10月15日检查听觉功能正常,前庭功能检查示:垂直半规管高频功能减退。后给予针灸、中药治疗,处方以柴胡疏肝散、龙胆泻肝汤类,未见明显缓解。有慢性浅表性胃炎病史5年余,否认冠心病、高血压病等病史,平素血压偏低。末次月经2014年5月26日,周期28天,月经先期6天左右,行经3天,量中等,有血块。血压:80/55mmHg。现耳鸣,呈高音调,耳部堵塞感、胀闷不适,伴眩晕,纳可,寐后易醒,口甜,二便调。舌暗红、苔薄黄,脉沉细。
诊断:(心肾阴虚、胆火上炎型)耳鸣。
方药:党参10g,天冬10g,五味子10g,葛根15g,女贞子20g,墨旱莲15g,鹿衔草10g,川芎10g,地龙15g,茜草10g,酸枣仁30g,合欢花10g,甘草6g。7服,每日1服,水煎服。
6月19日二诊:耳鸣症状较前减轻,时耳鸣如蝉、头晕,每于劳累后耳堵、头晕明显,纳可,夜寐差、易醒,二便可。舌暗、苔少,脉沉细。血压:90/60mmHg。
诊断:(心肾阴虚、气血不足兼血瘀型)耳鸣。
方药:炙黄芪20g,阿胶15g(烊化),银杏叶10g,麦冬10g,五味子10g,百合15g,女贞子20g,墨旱莲15g,当归10g,川芎10g,地龙15g,甘草6g。7服,每日1服,水煎服。
6月26日三诊:耳鸣症状较前明显减轻,偶于夜间耳鸣持续性发作,耳部堵闷感,伴头晕,听高音频后不适,汗出,纳可,夜寐欠安,大便不成形。舌暗红、苔薄黄,脉沉细。血压:90/60mmHg。
诊断:(心肾阴虚、气血不足兼血瘀型)耳鸣。
方药:党参10g,麦冬10g,炙鳖甲30g(先煎),三棱10g,莪术10g,川芎10g,刺五加10g,沙苑子10g,女贞子20g,墨旱莲15g,地龙15g,蝉蜕6g,甘草6g。
上方对症加减,继服3个月余,耳鸣症状明显缓解,急躁易怒情绪、低血压及月经先期症状亦随之逐渐改善,经期3~5天,经量可,血压维持在90~100/60~70mmHg。
▲麦冬
按:《灵枢·海论》曰:“髓海不足,则脑转耳鸣。”肾开窍于耳,心亦寄窍于耳,心肾两亏,肝阳亢逆,故阴精走泄,阳不内依,是以耳鸣眩晕。病虽在肾、心、肝,然其实由于郁,故平日性情急躁易怒,郁则肝阳独亢,令胆火上炎。患者病情每于劳累与饥饿后加重,说明耳鸣属于本虚为主之证。舌暗红、苔薄黄,脉沉细,皆为心肾阴虚、胆火上炎之象,故治宜滋补心肾之阴兼清少阳之郁火,以“胆经亦络于耳也”。
初诊方中党参、天冬、五味子益心气,养心阴;女贞子、墨旱莲滋补肾阴;鹿衔草甘温,可养阴补肾,强筋健骨且可止血;葛根轻清升散,药性生发,升举阳气,鼓舞机体正气上升,与川芎相伍,活血通络,引药上行;地龙性走窜,具有通经活络、活血化瘀之效;茜草凉血活血,祛瘀通经,止血而不留瘀,且苦寒清肝泻火;酸枣仁养肝、宁心、安神、敛汗;合欢花解郁安神,理气活络;甘草甘温,调和诸药。
二诊辨为心肾阴虚、气血不足兼血瘀之证。方中重用炙黄芪以益气补血,黄芪补气,而其独效者尤在补血,盖气无形,血有形,有形不能速生,必得无形之气以生之,将黄芪用于补肾、补血药之中,为血中之气药,血得气而速生,自能助之以生血。重用阿胶补血滋阴,润燥,止血。当归补血活血,《本草正》谓其“味甘而重,故专能补血,其气轻而辛,故又能行血,补中有动,行中有补,诚血中之气药,亦血中之圣药也”。当归既能补血,又能活血,既可通经,又可活络。阮士怡将黄芪与阿胶、当归配伍使用,以求气血双补。加用百合养阴润肺,清心安神。银杏叶活血化瘀,止痛,与川芎、地龙相伍通经活络、活血化瘀。全方共奏滋养心肾、益气养血兼活血化瘀之功。
三诊气血不足兼血瘀,方中沙苑子补肝益肾,明目固精,与女贞子、墨旱莲相合,滋补肾阴之效倍增。刺五加补肝肾、强筋骨、活血脉。鳖甲滋阴清热,软坚散结,味咸入肾,具有滋阴益肾、散结消痞、强筋健骨之功效。然世人只重其软坚散结之功,而轻其补肾强筋骨之效。阮士怡方中重用鳖甲除取其软坚散结、滋阴清热之效,同时收到补肾填精之功,用于本案耳鸣堪为妙用之法。三棱、莪术破血行气,与川芎、地龙四药相合,活血作用倍增。后经3个月余巩固治疗,诸症逐渐改善。
郑重申明:
由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。■
【来源:中国365bet体育_365彩票还能玩吗_365bet365用址报,内容选自《中国365bet体育_365彩票还能玩吗_365bet365用址报》2023年2月20日第五版,程坤 中国中医科学院365bet体育_365彩票还能玩吗_365bet365用址传承博士后工作站,张军平 天津365bet体育_365彩票还能玩吗_365bet365用址大学第一附属医院】